第１号様式（第４条関係）

電気設備点検・試験結果記録票
(電気設備の種類　　　　　　　　　　　　)

年　　月　　日　

実施者　氏名　　　　　　　　　

項　　　目	結　　果　　記　　録	処　　理	
点　　　検	　	　	
試　　　験	　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　「点検」の欄は、設備及びその附属部分の補修箇所及び補修内容、燃料油の状況等を記入し、変電設備にあっては、供給電路又は負荷についても記入すること。
３　「試験」の欄は、絶縁抵抗、絶縁耐力、接地抵抗、継電器、遮断器、絶縁油処理、始動装置、調速機、電圧変動率、冷却装置等の試験結果を記入すること。
４　「処理」の欄は、処理の方法、内容、補修完了年月日等を記入すること。