第７号様式（第19条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・
サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施行者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。