第４号様式（第14条関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　消防署長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　

防火担当者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　時　　分
終了　　時　　分	
１日当たりの人出予想人数		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他(　　　　　　　　　)	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。