第３号様式（第２０条、第２４条関係）
No．　／
防火対象物等改善(計画)報告書
年　　月　　日　

　　　(報告先)
　　　 消防長(消防署長)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日消防法第４条第１項の規定に基づく立入検査及び法第３６条第１項から第７項までに規定する事項についての確認により指摘された事項については、次のとおり改善(計画)しました。
　　(報告期限：　　　　年　　月　　日)
名称		令別表第1		
所在地		
指摘
番号	不備事項	措　　 置　　 内　　 容
改 善 ( 計 画 ) 年 月 日	
			
		年　　 月　　 日　　　　　　	
			
		年　　 月　　 日　　　　　　	
			
		年　　 月　　 日　　　　　　	
			
		年　　 月　　 日　　　　　　	
(備考)　適宜修正して使用できることとする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4)
(その2)　
No．　／
名称		
指摘
番号	不備事項	措　　 置　　 内　　 容
改 善 ( 計 画 ) 年 月 日	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
改善(計画)報告書継続用紙
(備考)　適宜修正して使用できることとする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4)