第4号様式(第6条関係)

年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
消防長・　　　消防署長　様

申請者住所　　　　　　　　電話　　　　　　番　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

消防用設備等設置計画書

　私が建築(　　　)します下記建築物（既存部分を含む）には、消防法第17条の規定による次の消防用設備等（○印を付したもの）を設置します。
1	消火器具	13	漏電火災警報器	
2	屋内消火栓設備	14	消防機関への通報設備	
3	スプリンクラー設備	15	非常警報器具・設備	
4	水噴霧消火設備	16	避難器具	
5	泡消火設備	17	誘導灯・誘導標識	
6	不活性ガス消火設備	18	消防用水	
7	ハロゲン化物消火設備	19	排煙設備	
8	粉末消火設備	20	連結散水設備	
9	屋外消火栓設備	21	連結送水管	
10	動力消防ポンプ設備	22	非常コンセント設備	
11	自動火災報知設備	23	無線通信補助設備	
12	ガス漏れ火災警報設備	　	　	
　なお、設置工事は、次の消防設備事業者に委託して実施する計画です。
1	建築物の所在地	　	
2	建築物の構造階数及び面積	造・(階数)地下　　　　階・地上　　　　階	
		建築面積　　　　　　　　m2・延べ面積　　　　　　　　　m2	
3	建築物の用途	　	
4	工事管理者	所属会社	　	
		氏名	　　電話　　　　　番	
５　(委託業者)	ア	住所	電話　　　　　番	
		氏名	免状の番号（　　　　）	
		所属会社	　	
	イ	住所	電話　　　　　番	
		氏名	免状の番号（　　　　）	
		所属会社	　	
	ウ	住所	電話　　　　　番	
		氏名	免状の番号（　　　　）	
		所属会社	　	
(日本産業規格A4)