第5号様式(第6条関係)
消防用設備等の基準の特例申請書　　　　
年　月　日　　
　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　消防法第17条の規定に基づく設置を必要とする消防用設備等について、消防法施行令第32条の規定により基準の特例適用を受けたいので次のとおり申請します。
　なお、その後の事情変更等による特例適用の申請理由と相違するに至ったときは、法令に適合した消防用設備等を設置いたします。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造	耐火、準耐火、防火、その他　地上　　　階　地下　　階	
	規模	建築面積　　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　　m2	
特例適用を申請する消防用設備等	　	
特例適用申請の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　欄内に記入できないものは、別紙に記載して添付すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。