第８号様式（第６条・第８条・第１１条関係）
年　　月　　日　
取下げ届出書

甲府地区広域行政事務組合
　　消防署長

届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

次の申請書を取下げたいので届け出ます。
申請書の種類	☐　防火対象物点検報告特例認定申請書
☐　防災管理点検報告特例認定申請書
☐　喫煙等承認申請書	
申請
対象物	所在地		
	名称		
申請年月日	年　　　月　　　日	
その他

必要な事項		

※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
２　届出者と申請書の申請者は同一とすること。
３　代理者が届出者となる場合、委任状を添付すること。
４　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。