様式第1号(第4条関係)
表示マーク交付(更新)申請書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり「甲府地区広域行政事務組合消防本部防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□金・□銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第1（　　)項	
	収容人員	　	管理権原	□単一権原・□複数権原	
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　　地下　　階	
		床面積　　　　m2　　延べ面積　　　　m2	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
添付書類	□防火(防災管理)対象物定期点検報告書(写)
□防火(防災管理)対象物定期点検の特例認定通知書(写)
□消防用設備等点検結果報告書(写)
□定期調査報告書(写)
□製造所等定期点検記録(写)
□その他消防本部等が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。