様式第3号(第4条関係)
表示マーク受領書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様
受領者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　　　

　表示マーク（□金・□銀）を受領しましたので、今後、下記の事項を遵守いたします。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第1（　　　　　)項	
表示マーク交付年月日	年　　　月　　　日	交付番号	　	
〈表示マーク交付に伴う遵守事項〉
1　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等へ掲載を行うこと。
　　なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防長又は消防署長から配付された表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。
2　表示マークは貸与するものであり、破損等のないよう取扱いに注意すること。
3　表示有効期間中であっても次の各号のいずれかに該当する場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等に表示マークを使用している場合は、その使用をとりやめること。
　(1)　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
　(2)　防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合
　(3)　ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長又は消防署長から配付された表示マークの電子データを無断で転用した場合	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。