様式第4のリ（第4条、第5条関係）
（表）
給油取扱所構造設備明細書
事業の概要		
敷地面積	㎡	
給油空地	間口　　　　　　　　　　ｍ　奥行　　　　　　　　　　ｍ	
注油空地	有（容器詰替・移動貯蔵タンクに注入）・無	
空地の舗装	コンクリート・その他（　　　　　　　　　　）	
建築物の給油取扱所
の用に供する部分の
構造	階数	建築面積	水平投影面積	
	階	㎡	㎡	
	壁	柱	床	は　り	屋　根	窓	出入口	
								
建築物の一部に給油
取扱所を設ける場合
の建築物の構造	階　数	延べ面積	建築面積	壁	柱	床	は　り	
		㎡	㎡					
上階の有無
（給油取扱所以外）	有（用途　　　　　　　　　　　　　　 　）・　無
（有の場合、屋根又はひさしの有無　有（　　ｍ）・　無）	
建　築　物　の　用　途　別　面　積	項　目

用　途	床又は壁で区画された部分の
1階の床面積	床又は壁で区画された部分
（係員のみが出入りするもの
を除く。）の床面積（2階以
上を含む。）	
	第1号	㎡		
	第2号	㎡	㎡	
	第3号	㎡	㎡	
	第4号	㎡		
	第5号	㎡		
	第6号	㎡	㎡	
	計	㎡	㎡	
周囲の塀又は壁	構造等		高　さ	ｍ	
	はめごろし戸の有無　 有（網入りガラス・その他（　　））・無	

（裏）
固定給油設備等	項　目
設　備	型式	数	道路境界線
からの間隔	敷地境界線
からの間隔	
	固定給油設備			ｍ	ｍ	
	固定注油設備			ｍ	ｍ	
固定給油設備以外の
給油設備	給油配管及び（ホース機器・給油ホース車（　　　台））・給油
タンク車	
附随設備の概要		
電気設備		
消火設備		
警報設備		
避難設備		
事務所等その他
火気使用設備		
滞留防止措置	地盤面を高くし傾斜を設ける措置
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
流出防止措置	排水溝及び油分離装置を設ける措置
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
タンク設備	専用タンク		可燃性蒸気
回収設備	有　・　無	
	廃油タンク等		簡易タンク		
工事請負者
住所氏名	
電話	
備考　1　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。
3　建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第25条の4第1項各号又は第27条の3第3項各号に定める用途をいう。
4　専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあつては、構造設備明細書（様式第4のホ又は様式第4のヘ）を添付すること。