第１３号様式（第８条関係）
製造所
　　　　危険物　貯蔵所　特例適用申請書
取扱所

年　　月　　日
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

申請者
住　所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設
置
者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
申請事項		
申請の理由		
特例適用を受けるための措置又は基準と同等以上の効力を有すると認められる位
置、構造及び設備　　　　　　		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	※　備　考	
	
　承認年月日

　承認番号	 
	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。