第９号様式（第19条関係）
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
工事施行者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　当該設備の設計図書を添付すること。