第２１号様式（第１０条関係）

危険物製造所等軽微な変更工事届出書
年　　月　　日　　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様
                                          
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　　　号	
工事の期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工事の目的		
工事の概要		
工事責任者氏名		
その他必要な事項		
※　	※　	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。