第２２号様式（第１０条関係）

危険物製造所等火気使用工事届出書
年　　月　　日　　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様
                                          
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	　　　　　　　　　電話	
	氏名		
工事の場所、
工事の内容及び
火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日		完了予定期日		
その他必要な事項		
※　	※　	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄並びに火災予防上の措置の欄は、
製造所等ごとに整理して記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。