第５０号様式（第２７条関係）
資　料　提　出　書
                                                               年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合管理者　様
                                          
届出者
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　　　）　　	
設　置　者	住　　所		
	氏　　名		
設　　置　　場　　所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可
年月日及び番号	       　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
設置完成検査
年月日及び番号	       　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
危険物の類・品名
（指定数量）・最大数量		指定数量
の倍数	倍	
資料提出の内容		
その他必要事項		
※　	※　	
		
注	１  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
	３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
	４　品名（指定数量）の記入については、当該危険物の指定数量が品名の記入のみでは明確でない場合に（　  ）内に該当する指定数量を記載すること。