第４６号様式（第２３条関係）

承　　　　諾　　　　書

年　　　月　　　日

選任者   　　　       様

危険物取扱者免状所有者
住 所

氏 名  　　　　　         

わたしを危険物保安監督者として下記のとおり選任することを承諾します。

記
１　対象危険物製所等
所在地

区　分

関係者　住　所

氏　名
（法人にあっては所在地、名称、代表者名）
２　選任年月日

年　　　月　　　日

備　考
所有する危険物取扱者免状

年　　　月　　　日（都、道、府、県）交付第　　　　号

甲・乙種　第　　類