第２０号様式（第１０条関係）

設置者の住所・氏名・名称変更届出書

年　　月　　日　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

　　
届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　 　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　	
設 置 者	新	住所		
		氏名又は名称		
	旧	住所		
		氏名又は名称		
製造所等
の所在地	新	住　所		
	旧	住　所		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
変更の理由		
※　　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は、記入しないこと。