第３０号様式（第１３条関係）

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書

年　　月　　日　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
危険物の規制に関する規則の一部改正する省令(平成１５年総務省令第１４３号)附
則第３項第２号の規定に基づき下記のとおり届け出ます。	
設置者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
製造所等の別	　　　　　　　　 	貯蔵所又は　　　　取扱所の区分		
設置許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
設置場所		
在庫管理に従事する者の
職務及び組織		
在庫管理に従事する者に
対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認され
た場合にとるべき措置		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　考	

	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。

記入例　

第３０号様式（第１３条関係）

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書

○○○○年○○月○○日　

　　甲府地区広域行政事務組合管理者　様
届出者
住　所　山梨県甲府市伊勢三丁目○番○号（電話055-222-xxxx）
　　　　　株式会社甲府地区給油所
氏　名　代表取締役　　甲府　太郎　　
危険物の規制に関する規則の一部改正する省令(平成１５年総務省令第１４３号)附
則第３項第２号の規定に基づき下記のとおり届け出ます。	
設置者	住　　所	山梨県甲府市伊勢三丁目○番○号　　　　電話055-222-xxxx	
	氏　　名	株式会社甲府地区給油所　代表取締役　甲府　太郎	
製造所等の別	取扱所	貯蔵所又は　　　　取扱所の区分	給油取扱所	
設置許可年月日
及び許可番号	平成○○年１２月　２日　　　第　１００５　号	
設置場所	山梨県甲府市伊勢三丁目○番○号	
在庫管理に従事する者の
職務及び組織	別　紙　①	
在庫管理に従事する者に
対する教育	別　紙　②	
在庫管理の方法	別　紙　③	
危険物の漏れが確認され
た場合にとるべき措置	別　紙　④	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　考	

	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。

別　紙

①　在庫管理に従事する者の職務及び組織
（１）所　　長（氏名：　甲府　次郎）　⇒　点検実施者（氏名：　甲府　三郎　）

②　在庫管理に従事する者に対する教育
対象者	実施時期	内容	

点検実施者

	

1　回　／　年
対象者が交代した場合随時

	（１）点検義務等に関する基本的事項
　　　　⇒点検計画書の意義・目的の理解
　　　　⇒点検管理に関する消防法の理解
　　　　⇒点検管理の対象となる設備の理解
（２）在庫管理の点検方法及び記入方法
（３）漏えい検査管の点検方法及び記入方法
（４）異常時の対応
　　　　⇒異常の判断基準の理解
　　　　⇒異常時対応手順の理解	

③　在庫管理の方法
　漏えい検査管による確認に加えて、危険物の貯蔵又は取扱数量の１/１００以上の精度で在庫管理を行うことにより、1週間に1回以上危険物の漏れを確認する。

（１）測定機器・器具使用方法
・　遠隔式液面計
地下タンクに内蔵された液面感知装置と屋内に設置された液面表示装置が有線または無線で遠隔通信されている。
屋内の液面表示装置の数値を読み取り、在庫量を計測する。計測したデーターは、必要に応じプリントアウト（印刷）して確認する。
・　タンク直上式液面計
地下タンク上部に設置された液面計の数値を読み取り、在庫量を計測する。
計測にあたっては、液面計が設置されているタンク上部マンホールを開け、液面計の数値を直接読み取る。
・　検尺棒
　　　　検尺棒は、タンク容量に対して１/１００以上の精度の目盛りが刻まれたものを使用する。
　　　　タンク上部マンホール内に設置されている検尺口を開け、専用の検尺棒を地下タンクの底板に当たるまで静かに挿入し、速やかに引き上げ、検尺棒に付着した油の位置を読み取り、在庫量を計測する。

④　危険物の漏れが確認された場合に取るべき措置
「在庫管理時異常・漏えい検査管点検時異常」
（１）点検実施者は異常が疑われた場合は、速やかに所長に報告する。
（２）異常の疑いが油漏えいであった場合、速やかに所轄消防署に報告するとともに、専門業者に依頼する。
（３）所轄消防署と相談の上、復旧工事を実施する。
　在庫管理の対象施設（在庫管理対象設備）
地下タンク№	油種名	容量	構造	
１	第四類第１石油類（ガソリン）	３０ＫＬ	一重殻　　二重殻	
２	第四類第２石油類（灯油・軽油）	３０ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
		ＫＬ	一重殻　　二重殻	
漏えい検査管を有する地下タンク№（　１　）　　　　　　合計本数：（　　２　　）本