内部点検期間延長届出書	
　　
年　　月　　日　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　 　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　
	
設置者	住　　　所		
	氏　　　名		
設置場所	　　　　　	
設置許可年月日・番号		
完成検査年月日・番号		
前回の内部点検年月日		
内部点検予定年月日		
延長後の内部点検
予定年月日		
延長の理由		
その他必要な事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は、記入しないこと。	
第３３号様式（第１６条関係）