様式第17（第8条関係）

製 造 所

　　　　　　　　　　　　　　　 

取 扱 所

危険物　貯 蔵 所 廃 止 届 出 書
　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　甲府地区広域行政事務組合管理者　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
　　　　　　　　　　　　　　　　    住　所　　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　    氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　　     　	
設 置 者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　第 　　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　第 　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量の倍数		
廃止年月日		
廃止の理由		
残存危険物の処理		
※　受　付　欄	※　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。