第３７号様式（第１８条関係）
製 造 所
危 険 物　貯 蔵 所　事 故 発 生 届 出 書
取 扱 所

年　　月　　日 
甲府地区広域行政事務組合管理者　様

届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　 　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
	
設 置 者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
完成検査年月日		完成検査番号		
危険物の類・品名及び最大数量		指定数量の倍数
　　　　　　　　　　倍	
事故発生の
原因及び概要		
処置状況		
被害状況		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は、記入しないこと。