第10号様式（第19条関係）
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　　　	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　　名	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充塡又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。
４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。