第４８号様式（第２４条関係）

危険物製造所等許可申請等取下書

年　　月　　日　

　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

設置者
住　所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設
置
者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設　置　場　所		
製造所等の別		
貯蔵所又は
取扱所の区分		
受付年月日
及び番号		許可年月日
及び番号		
理　　　　　由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。