様式第12（第6条関係）
完成検査済証再交付申請書

 　　　　　                      　　　　　　　　　　   年　　　月　　　日
甲府地区広域行政事務組合管理者　殿

                            　　　申　請　者

                                　　　住　所            （電話　　　　）

                                　　　氏　名                       　　 	
設 置 者	住  　　所	                                 電話	
	氏　　　名		
設置場所		
製　造　所　等　の　別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置又は変更の
許可年月日及び許可番号	 　　　　年　　月　　日  　　第　　　　　　　号	
設置又は変更の完成検査
年月日及び検査番号	 　　　　年　　月　　日 　 　第　　　　　　　号	
タンク検査年月日
及び検査番号	       　年　　月　　日  　　第　　　　　　　号	
理由		
 ※　受  　付　  欄	 　※　　　経　　　　　　過　　　　　　欄	

再交付年月日	
 　　備考  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
           ２  法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入
　　　　　　すること。
           ３  ※印の欄は、記入しないこと。