第３９号様式（第２０条関係）

危険物製造所等許可等証明申請書

年　　月　　日　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

申請者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　 　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
	
設 置 者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置（変更）許可年月日及び番号		完成検査
年月日及び番号		
危険物の類・品名及び最大数量		指定数量の倍数

　　　　　　　　　　倍	
申請の内容	必要な許可等書類		
	理由		
※受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は、記入しないこと。