第41号様式(第21条関係)
危険物製造所等許可申請書等謄本(抄本)交付申請書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合管理者　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(電話　　　　　　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置(変更)許可年月日及び番号		完成検査年月日及び番号		
完成検査年月日		完成検査番号		
危険物の類・品名及び最大数量		指定数量の倍数
倍	
申請の内容	謄本	理由		
	抄本	必要な許可申請書等書類		
		理由		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。