第４号様式（第２０条、第２４条関係）
No．　／
危険物施設等改善(計画)報告書
年　　月　　日　

　　　(報告先)
　　　 甲府地区広域行政事務組合管理者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日消防法第１６条の５第１項の規定に基づく立入検査により指摘された事項については、次のとおり改善(計画)しました。
　　(報告期限：　　　　年　　月　　日)
名称		
所在地		
製造所等の別		貯蔵所・取扱所の区分		
指摘
番号	不備事項	措　　 置　　 内　　 容
改 善 ( 計 画 ) 年 月 日	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
			
		年　　月　　日　　　　　	
(備考)　適宜修正して使用できることとする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4)

(その2)　　
No．　／
名称		
指摘
番号	不備事項	措　　 置　　 内　　 容
改 善 ( 計 画 ) 年 月 日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
			
		　　　　年　　月　　日	
改善(計画)報告書継続用紙
(備考)　適宜修正して使用できることとする。　　　　　　　　　　　　　　　　(A4)