第２号様式（第６条関係）
喫煙等承認申請書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　消防署長　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　　　 
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
甲府地区広域行政事務組合火災予防条例第２３条第１項ただし書の規定により、喫煙等禁止場所における禁止行為の解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
	名称		
	関係者		
承認を受けようとする行為等	行為	　喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み	
	内容		
	期間		
	申請場所		
	責任者	勤務先	所在地		
			名称	　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　	
			
火災予防上講ずる措置		
※　承認条件		
※　受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。
４　申請場所付近の見取図及び詳細図を添付すること。