第１９号様式（第１０条関係）

休　止
再　開

製造所
危　険　物　貯蔵所　　　　　届　出　書
取扱所

年　　月　　日　
　甲府地区広域行政事務組合管理者　様

届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　 　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設 置 者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
完成検査年月日		完成検査番号		
許可された
危険物の品名
及び最大数量		指定数量の倍数

　　　　　　　　　　倍	
休止又は
再開年月日		休止の期間		
休止中の
危険物の措置		
その他必要な事項		
※受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は、記入しないこと。