第18号様式（第22条関係）
少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い届出書(新規・変更)
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計図書、見取図、少量危険物等タンク検査済証の写し等を添付すること。