第20号様式（第23条関係）
少量危険物等タンク水張検査・水圧検査申請書
年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
少量危険物・指定可燃物を貯蔵し、又は取り扱うタンクの水張検査・水圧検査を受けたいので、甲府地区広域行政事務組合火災予防条例第４７条の規定により、次のとおり申請します。	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
貯蔵又は取り扱う類・品名	類	品名	
			
タンク構造	形状		
	寸法	mm　	容量	L　	
	材質記号		板厚	mm　	
タンクの最大常用圧力	kPa　　　　　　　	
検査の種類及び検査希望年月日		
タンク製造者及び製造年月日		
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
	検査年月日　　年　　月　　日
検査番号　　第　　　　号		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　タンクの構造明細図書を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。