第17号様式（第21条関係）
指定道等届出書（ 新規・変更 ）

年　　月　　日　
甲府地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書
その他必要な図書を添付すること。